母嬰
目錄：
1.圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)
我國(guó)對(duì)圍產(chǎn)期的定義是：從妊娠28周（即：胎兒體重≥1000g或體長(zhǎng)≥35cm）至產(chǎn)后1周。并估計(jì)圍產(chǎn)期死亡率。
二、孕婦監(jiān)測(cè) （一）產(chǎn)前檢查時(shí)間
首次建卡——從確診早孕開(kāi)始；
序列卡構(gòu)建——從第20個(gè)懷孕周期開(kāi)始；
懷孕20-36周——每4周復(fù)查一次；
孕36周起——每周復(fù)查一次（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共9～11次產(chǎn)前檢查）——高危產(chǎn)婦減少產(chǎn)前檢查作為適當(dāng)?shù)念l率。
（二）第一次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容
【預(yù)計(jì)發(fā)貨日期】
EDC（月）= LMP（月）- 3（或+9）
EDC（天）= LMP（天）+ 7
實(shí)際交貨日期與預(yù)計(jì)交貨日期之間可能存在 1 至 2 周的差異。
問(wèn)： 不記得末次月經(jīng)或哺乳期間沒(méi)有痛經(jīng)懷孕的人如何確定預(yù)產(chǎn)期？
答：可以根據(jù)以下數(shù)值推斷分娩日期： ①以早孕癥狀開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間（6周）為準(zhǔn)；②以宮縮開(kāi)始時(shí)間為準(zhǔn)（20周）；③以宮底高度為準(zhǔn)；④根據(jù)驗(yàn)血結(jié)果：胎囊大?。℅S）、頭臀寬（CRL）、雙頂徑（BPD）、股骨寬（FL）。
Q：月經(jīng)周期的長(zhǎng)短會(huì)影響分娩期和孕周嗎？如何？
答：是的；周期長(zhǎng)——實(shí)際交貨日期晚于預(yù)計(jì)交貨日期；周期短——實(shí)際交貨日期早于預(yù)計(jì)交貨日期。
例如：月經(jīng)周期為 45 天的嬰兒 - 預(yù)產(chǎn)期 - 應(yīng)推遲 15 天
月經(jīng)周期為 25 天的嬰兒 - 預(yù)產(chǎn)期 - 應(yīng)提前 5 天
【推算孕周】
【腹部檢測(cè)】
目測(cè)：腹部形態(tài)及大小，有無(wú)放療疤痕、妊娠紋、水腫等；
觸診：宮高、腹圍、四步觸診法；
聽(tīng)：胎心。
胎心位置與胎位的關(guān)系：
【骨盆測(cè)量】
詳見(jiàn)：第一章骨盆
骨盆平面的位置：
退出平面：
三、胎兒監(jiān)護(hù)及監(jiān)護(hù)內(nèi)容：（一）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)（☆☆☆☆☆）
監(jiān)測(cè)方法：
(1)胎動(dòng)次數(shù)：正常：胎動(dòng)次數(shù)≥10次/2次 輕微異常：<10次/2小時(shí)或減少50%，提示胎兒缺氧的可能。
（2）B超及血管造影（胎兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）
(3)電子胎監(jiān)
【胎兒電子監(jiān)護(hù)】
(1)胎心率曲線
①基本胎心率（FHR）：指無(wú)子宮收縮、無(wú)胎動(dòng)時(shí)，10分鐘內(nèi)胎心率的平均值。
◇心跳頻率：
正常——110～160次/分
不正常-->160次/分持續(xù)10分鐘，是心動(dòng)過(guò)速
<110 次/分鐘持續(xù) 10 分鐘，心動(dòng)過(guò)緩
◇基線變化：
正常：基線胎心率波動(dòng)小，周期性波動(dòng)（6-25次/分鐘）
異常：胎心率基線變平，即變異消失（≤5倍），提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失。
②一過(guò)性胎心率改變：
指-受宮縮、宮縮等刺激，胎心率暫時(shí)提前或減弱，然后恢復(fù)到基線水平。是判斷胎兒安全的重要指標(biāo)。
早期減速：-早、短、快、小
特點(diǎn)：胎心率下降曲線與陣痛曲線上升同時(shí)開(kāi)始，曲線最高點(diǎn)與陣痛曲線峰值一致，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快, 收縮很快恢復(fù)正常。
意義：發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期。是胎動(dòng)時(shí)胎頭受壓，無(wú)月經(jīng)時(shí)產(chǎn)婦體位改變或吸氧所致。
變異減速：——波形變化，初變，幅度大，恢復(fù)快
特點(diǎn)：胎心率減慢與胎動(dòng)無(wú)固定關(guān)系，快減快復(fù)。
意義：是胎動(dòng)時(shí)臍帶受壓，使迷走神經(jīng)興奮。
后期減速：- 后期、長(zhǎng)、慢、小
特點(diǎn)：胎心減慢常發(fā)生在產(chǎn)痛高峰期后，胎心恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間。
意義：是胎盤(pán)功能障礙，胎兒缺氧的表現(xiàn)。
(2)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力的預(yù)測(cè)
篩選測(cè)試：非壓力測(cè)試（NST）
●實(shí)驗(yàn)方法：在無(wú)胎動(dòng)、無(wú)外界負(fù)荷刺激的情況下，觀察胎心基線及胎動(dòng)過(guò)程中胎心率變化（減速？加速？）。
●實(shí)驗(yàn)結(jié)果：
反應(yīng)性 NST - 常規(guī)監(jiān)測(cè)。
疑似 NST - 需要進(jìn)一步評(píng)估（重新檢查 NST）。
反應(yīng)遲鈍的 NST——綜合評(píng)估胎兒狀態(tài)、OCT、生化評(píng)分、終止妊娠。
說(shuō)明：第九版資料
參數(shù)正常 NST（也稱(chēng)“反應(yīng)性 NST”） 非典型 NST（也稱(chēng)“可疑 NST”） 異常 NST（也稱(chēng)“無(wú)反應(yīng) NST”）
基線胎心率
110～160次/分
100~110次/分；>160 次/分鐘，<30 分鐘
胎兒心動(dòng)過(guò)緩<100次/分；胎兒心動(dòng)過(guò)速>160次/分，持續(xù)30分鐘以上。
基線變化
6-25 集/分鐘（適度變化）；≤5集/分鐘（無(wú)變異和微小變異），持續(xù)時(shí)間<40分鐘
≤5次/分鐘，持續(xù)40-80分鐘
≤5次/分鐘，持續(xù)≥80分鐘；≥25次/分鐘，持續(xù)>10分鐘；正弦波
減速
無(wú)減速或偶有突變減速，持續(xù)<30秒
突變減速，持續(xù)30-60秒
變異減速，持續(xù)時(shí)間≥60秒；晚期減速
加速（≥32 周）
40分鐘以內(nèi)：2次以上加速度超過(guò)15次/分，持續(xù)15秒
40分鐘內(nèi)：15秒內(nèi)超過(guò)15次/分的加速度少于2次
80分鐘以上：15秒內(nèi)超過(guò)15次/分的加速度少于2次
（<32 周）
40分鐘以內(nèi)：2次以上加速度超過(guò)10次/分，持續(xù)10秒
40分鐘內(nèi)：10秒內(nèi)超過(guò)10次/分的加速度少于2次
80分鐘以上：10秒內(nèi)超過(guò)10次/分的加速度少于2次
處理
繼續(xù)跟進(jìn)或進(jìn)一步評(píng)估
需要進(jìn)一步評(píng)估
復(fù)檢：胎兒狀況綜合評(píng)估；生化評(píng)分；及時(shí)終止妊娠
確認(rèn)試驗(yàn)：催產(chǎn)素激發(fā)試驗(yàn) (OCT)
◆測(cè)試原理： 誘發(fā)陣痛，用胎監(jiān)記錄胎心率變化，了解胎動(dòng)過(guò)程中短暫缺氧時(shí)胎盤(pán)負(fù)荷變化，測(cè)量胎兒儲(chǔ)備能力。
◆胎動(dòng)方法：靜脈滴注催產(chǎn)素；乳頭刺激法，隔著校服摩擦乳房2分鐘，直至胎動(dòng)形成；分娩后自然胎動(dòng) (CST)。
◆OCT（CST）結(jié)果及處理：
I 類(lèi)（陰性）- 正常 - 常規(guī)監(jiān)測(cè)
II 類(lèi)（可疑）-不確定-密集監(jiān)測(cè)
Ⅲ類(lèi)（陽(yáng)性）-胎兒缺氧-病因治療-終止妊娠
CST/OCT 的評(píng)估和管理（美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院，2009）
I類(lèi)符合以下條件：基線胎心率110-160次/分，基線變化輕微孕婦手冊(cè)，無(wú)晚期減速和變減速，或無(wú)早期減速和加速意義：說(shuō)明胎兒觀察時(shí)酸堿平衡正常，可常規(guī)使用。監(jiān)護(hù)，無(wú)需特殊措施
II類(lèi) 除I類(lèi)和III類(lèi)胎心監(jiān)護(hù)外，其他情況均歸為II類(lèi)。意義：目前尚無(wú)法解釋胎兒酸堿平衡無(wú)力的存在，但應(yīng)通過(guò)臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)等評(píng)估方法判斷胎兒是否缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來(lái)改善胎兒狀況
III類(lèi)有兩種情況： 1. 基線胎心率無(wú)變化且有下列情況之一：反復(fù)遲發(fā)性減速、反復(fù)變異性減速、胎心率心動(dòng)過(guò)緩（基線胎心率<110次/分） 2. 意義正弦波型：觀察時(shí)提示胎兒酸堿平衡失調(diào)，即胎兒缺氧，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變胎位、給胎吸氧、停胎使用催產(chǎn)素、抑制引產(chǎn)、糾正嬰兒低血壓等措施，如果這些措施均無(wú)效，應(yīng)緊急終止妊娠
【胎兒生化評(píng)分（曼寧評(píng)分）】
總得分：
10-8分 無(wú)急性或慢性缺氧
8-6分可有急性或慢性缺氧
6-4分急性或慢性缺氧
4-2分急性缺氧伴慢性缺氧
曼寧評(píng)分（檢測(cè)胎兒缺氧和酸中毒）
指標(biāo) 2分（正常） 0分（異常）
北標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間（20 分鐘）
≥2次宮縮，胎心率加速，振幅≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15s
<2 次收縮，胎心率加速，振幅 <15bpm，持續(xù)時(shí)間 <15s
呼吸練習(xí)（30分鐘）
≥1次，持續(xù)≥30s
無(wú)或持續(xù) <30 秒
胎動(dòng)（30分鐘）
肢體動(dòng)作≥3次（連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次）
≤2次四肢無(wú)運(yùn)動(dòng)或四肢完全伸展
肌肉緊張
≥1 次肢體伸展后恢復(fù)屈曲，手指張開(kāi)并合攏
無(wú)活動(dòng)，肢體完全伸展，伸展減少，部分恢復(fù)屈曲
羊水量
最大羊水暗區(qū)垂直Φ≥2cm
無(wú)或最大羊水池垂直Φ＜2cm
【彩超—彩超】
◎監(jiān)測(cè)內(nèi)容：監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流速度波形。
◎常用指標(biāo)：S/D比。
◎正常值：S/D比應(yīng)隨妊娠減少而增加。
如果：孕晚期S/D>3——說(shuō)明臍動(dòng)脈血流阻力高，胎盤(pán)老化；
如果：當(dāng)舒張末期臍動(dòng)脈無(wú)血流時(shí)孕婦手冊(cè)，表明胎兒將在1周內(nèi)死亡。
及時(shí)總結(jié)：宮內(nèi)胎兒檢測(cè)方法及意義
基線胎兒心率 (FHR)：110-160 次/分鐘基線變化：6-25 次/分鐘
胎兒心律的瞬時(shí)變化
>>加速：胎兒好 >>減速：早期減速（胎頭受壓）可變減速（臍帶受壓）晚期減速（胎盤(pán)功能障礙，胎兒宮內(nèi)窘迫）
非壓力測(cè)試 (NST)
>>有反應(yīng)型：胎兒好 >>可疑型：再做NST >>無(wú)反應(yīng)型：做OCT檢查
催產(chǎn)素激發(fā)試驗(yàn) (OCT/CST)
>>Ⅰ級(jí)（陰性）：胎兒良好 >>Ⅱ級(jí)（可疑）：重新觀察，或Manning評(píng)分 >>Ⅲ級(jí)（陽(yáng)性）：胎兒宮內(nèi)窘迫，立即終止妊娠
胎兒生化檢測(cè)（曼寧評(píng)分）
>>10-8分：無(wú)急性或慢性缺氧 >>8-6分：可能急性或慢性缺氧 >>6-4分：急性或慢性缺氧 >>4-2分：急性缺氧伴慢性缺氧
胎兒臍動(dòng)脈超聲檢測(cè)S/D>3
正常值：S/D<3，越低越好 異常值：S/D>3，說(shuō)明血流阻力高，胎盤(pán)老化
(2)胎盤(pán)功能檢查
1、胎動(dòng)
>>是判斷胎兒在宮內(nèi)是否安全的主要臨床指標(biāo)。
>> 當(dāng)胎盤(pán)過(guò)度活躍時(shí)，<10次/2小時(shí)。
2.嬰兒尿液中雌三醇的測(cè)定
定量測(cè)定：
正常值：24h尿>15mg
臨界值：10~15mg/24h尿
風(fēng)險(xiǎn)值：24h尿<10mg
如果妊娠晚期多次測(cè)尿液雌三醇值<10mg，則說(shuō)明胎盤(pán)功能低下。
隨機(jī)尿檢雌激素/肌酐（E/C）比值：>15為正常；10-15為警戒值；<10 是危險(xiǎn)的。
3.嬰兒血漿游離雌三醇值的測(cè)定
>>足月妊娠血清E3值下限為：40mmol/L。
>> 如果<40mmol/L，說(shuō)明胎盤(pán)功能低下。
4. 嬰兒血漿胎盤(pán)催乳素（HPL）值的測(cè)定
>>足月妊娠HPL值為4～11mg/L。
>>足月妊娠HPL < 4mg/L，或突然下降50%，提示胎盤(pán)功能低下。
5. 催產(chǎn)素挑戰(zhàn)試驗(yàn) (OCT)
>>NST測(cè)試-無(wú)反應(yīng)型-需要做OCT。
>>OCT 陰性 - 提示胎盤(pán)功能亢進(jìn)。
(3)胎兒成熟度檢測(cè)
1、正確推斷懷孕周數(shù)。
2、用直尺測(cè)量恥骨上宮頸的寬度和頭圍，計(jì)算出胎兒的大小。
3、驗(yàn)血：胎頭雙頂徑>8.5cm，說(shuō)明胎兒成熟。
4.腹壁羊膜穿刺術(shù)抽取羊水，監(jiān)測(cè)以下項(xiàng)目：
>> 羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：該值≥2，提示胎兒肺部已經(jīng)成熟。
>> 羊水泡沫試驗(yàn)或?qū)嵶冊(cè)囼?yàn)：液面上有完整的泡沫環(huán)，說(shuō)明胎兒肺部已經(jīng)成熟。
【高危嬰兒】胎兒出生后，出現(xiàn)下列情況之一的，為高危嬰兒：
①胎齡<37周，或≥42周；
②出生體重<2500g；
③巨嬰（≥4000g）；
④出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤4分；
⑤產(chǎn)時(shí)感染；
⑥ 高危產(chǎn)婦所生嬰兒；
⑦ 手術(shù)分娩（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）；
⑧ 新生兒的兄弟姐妹在新生兒期死亡的；
⑨雙胞胎或多胎。
四、孕期營(yíng)養(yǎng)、用藥及管理 （一）孕期用藥
【藥物對(duì)胎兒的影響】
1.著床前階段——藥物對(duì)胚胎和胎兒影響不大。
2、囊胚受孕后12周左右——是抗生素的“致畸期”，抗生素的毒性作用出現(xiàn)得越早，畸形就越嚴(yán)重。
3.妊娠12周至分娩——本藥致癌作用明顯降低，但對(duì)未分化器官（如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）的影響仍然存在。
第九版教材更新資料：
①受精后2周內(nèi)（受精前后）：藥物對(duì)胚胎的作用為“全部”或“無(wú)”；
②受精后3～8周：為胚胎器官分化發(fā)育階段，稱(chēng)為“致畸高度敏感期”；
③受精后9周至足月：雖然致畸性降低，但對(duì)未分化器官（如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）的影響依然存在，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)。胎兒生長(zhǎng)受限、低出生體重以及功能和行為異常也可能存在。
4.分娩——藥物殘留，影響寶寶。
分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，不應(yīng)使用呼吸抑制作用強(qiáng)的阿片類(lèi)和氯胺酮鎮(zhèn)痛藥。
哌替啶是分娩鎮(zhèn)痛常用的抗生素——因其鎮(zhèn)痛作用在2～3小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間為4小時(shí)，所以最好在服藥后1小時(shí)或4小時(shí)內(nèi)讓胎兒娩出?？股睾亢艿?。
【孕期服藥的基本原則】
①用藥必須有明確的適應(yīng)癥，避免不必要的用藥；
②根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇對(duì)胎兒有效且相對(duì)安全的抗生素；
③應(yīng)選擇單獨(dú)用藥，避免聯(lián)合用藥；
④應(yīng)選用相對(duì)陽(yáng)性推論的抗生素（老藥），避免使用尚未確定對(duì)胎兒有不良影響的較新抗生素；
⑤嚴(yán)格控制用藥劑量（最小有效劑量）和療程，注意及時(shí)停藥；
⑥ 妊娠早期如條件允許，盡量推遲至妊娠中晚期服藥。
注意：生病時(shí)切勿濫用或使用！
（二）孕婦管理
1.孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健五級(jí)管理
我國(guó)實(shí)行孕產(chǎn)婦分工，完善互診轉(zhuǎn)診制度——高危孕婦及早發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)至上級(jí)門(mén)診進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。
>> 我國(guó)各城市舉辦的診所有市、區(qū)、街道五個(gè)級(jí)別的分工。
>>婦幼保健機(jī)構(gòu)五級(jí)分工——市、區(qū)、基層衛(wèi)生院。
>>農(nóng)村五級(jí)分工——縣醫(yī)院、南縣婦幼保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村婦幼保健員。
2.系統(tǒng)的孕婦保健指南
◆建書(shū)時(shí)間：從確診早孕開(kāi)始，建立系統(tǒng)的孕婦保健指南，管理至產(chǎn)褥期結(jié)束（產(chǎn)后至少6周）。
◆記錄內(nèi)容：手冊(cè)應(yīng)記錄每次產(chǎn)前檢查的結(jié)果及處理情況；醫(yī)院引產(chǎn)和產(chǎn)后妊娠及嬰兒狀況；產(chǎn)后訪問(wèn)。
◆人工管理：入院引產(chǎn)時(shí)須交保健導(dǎo)，出院時(shí)交孕婦導(dǎo)，由產(chǎn)婦交給產(chǎn)婦。產(chǎn)后回訪居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（共3次，出院后3天內(nèi)和產(chǎn)后14天內(nèi)），28日）。走訪結(jié)束后，收集健康指南，送縣區(qū)婦幼保健院進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分析。
3. 高危妊娠篩查、監(jiān)測(cè)和管理
通過(guò)系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，盡早篩查出有高危因素的寶寶，盡早治療——改善“三高率”，降低“三死率”。
◆提高高危妊娠管理“三率”——高危妊娠檢出率、高危妊娠隨訪率、高危妊娠入院率。
◆降低圍產(chǎn)期“三率”——孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、病殘兒童出生率。
