目錄:
1.圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)
我國對圍產(chǎn)期的定義是:從妊娠28周(即:胎兒體重≥1000g或體長≥35cm)至產(chǎn)后1周。并估計圍產(chǎn)期死亡率。
二、孕婦監(jiān)測 (一)產(chǎn)前檢查時間
首次建卡——從確診早孕開始;
序列卡構(gòu)建——從第20個懷孕周期開始;
懷孕20-36周——每4周復(fù)查一次;
孕36周起——每周復(fù)查一次(即:20、24、28、32、36、37、38、39、40周,共9~11次產(chǎn)前檢查)——高危產(chǎn)婦減少產(chǎn)前檢查作為適當(dāng)?shù)念l率。
(二)第一次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容
【預(yù)計發(fā)貨日期】
EDC(月)= LMP(月)- 3(或+9)
EDC(天)= LMP(天)+ 7
實際交貨日期與預(yù)計交貨日期之間可能存在 1 至 2 周的差異。
問: 不記得末次月經(jīng)或哺乳期間沒有痛經(jīng)懷孕的人如何確定預(yù)產(chǎn)期?
答:可以根據(jù)以下數(shù)值推斷分娩日期: ①以早孕癥狀開始出現(xiàn)的時間(6周)為準;②以宮縮開始時間為準(20周);③以宮底高度為準;④根據(jù)驗血結(jié)果:胎囊大?。℅S)、頭臀寬(CRL)、雙頂徑(BPD)、股骨寬(FL)。
Q:月經(jīng)周期的長短會影響分娩期和孕周嗎?如何?
答:是的;周期長——實際交貨日期晚于預(yù)計交貨日期;周期短——實際交貨日期早于預(yù)計交貨日期。
例如:月經(jīng)周期為 45 天的嬰兒 - 預(yù)產(chǎn)期 - 應(yīng)推遲 15 天
月經(jīng)周期為 25 天的嬰兒 - 預(yù)產(chǎn)期 - 應(yīng)提前 5 天
【推算孕周】
【腹部檢測】
目測:腹部形態(tài)及大小,有無放療疤痕、妊娠紋、水腫等;
觸診:宮高、腹圍、四步觸診法;
聽:胎心。
胎心位置與胎位的關(guān)系:
【骨盆測量】
詳見:第一章骨盆
骨盆平面的位置:
退出平面:
三、胎兒監(jiān)護及監(jiān)護內(nèi)容:(一)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(☆☆☆☆☆)
監(jiān)測方法:
(1)胎動次數(shù):正常:胎動次數(shù)≥10次/2次 輕微異常:<10次/2小時或減少50%,提示胎兒缺氧的可能。
(2)B超及血管造影(胎兒血流動力學(xué)監(jiān)測)
(3)電子胎監(jiān)
【胎兒電子監(jiān)護】
(1)胎心率曲線
①基本胎心率(FHR):指無子宮收縮、無胎動時,10分鐘內(nèi)胎心率的平均值。
◇心跳頻率:
正常——110~160次/分
不正常-->160次/分持續(xù)10分鐘,是心動過速
<110 次/分鐘持續(xù) 10 分鐘,心動過緩
◇基線變化:
正常:基線胎心率波動小,周期性波動(6-25次/分鐘)
異常:胎心率基線變平,即變異消失(≤5倍),提示胎兒儲備能力喪失。
②一過性胎心率改變:
指-受宮縮、宮縮等刺激,胎心率暫時提前或減弱,然后恢復(fù)到基線水平。是判斷胎兒安全的重要指標。
早期減速:-早、短、快、小
特點:胎心率下降曲線與陣痛曲線上升同時開始,曲線最高點與陣痛曲線峰值一致,持續(xù)時間短,恢復(fù)快, 收縮很快恢復(fù)正常。
意義:發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期。是胎動時胎頭受壓,無月經(jīng)時產(chǎn)婦體位改變或吸氧所致。
變異減速:——波形變化,初變,幅度大,恢復(fù)快
特點:胎心率減慢與胎動無固定關(guān)系,快減快復(fù)。
意義:是胎動時臍帶受壓,使迷走神經(jīng)興奮。
后期減速:- 后期、長、慢、小
特點:胎心減慢常發(fā)生在產(chǎn)痛高峰期后,胎心恢復(fù)需要較長時間。
意義:是胎盤功能障礙,胎兒缺氧的表現(xiàn)。
(2)胎兒宮內(nèi)儲備能力的預(yù)測
篩選測試:非壓力測試(NST)
●實驗方法:在無胎動、無外界負荷刺激的情況下,觀察胎心基線及胎動過程中胎心率變化(減速?加速?)。
●實驗結(jié)果:
反應(yīng)性 NST - 常規(guī)監(jiān)測。
疑似 NST - 需要進一步評估(重新檢查 NST)。
反應(yīng)遲鈍的 NST——綜合評估胎兒狀態(tài)、OCT、生化評分、終止妊娠。
說明:第九版資料
參數(shù)正常 NST(也稱“反應(yīng)性 NST”) 非典型 NST(也稱“可疑 NST”) 異常 NST(也稱“無反應(yīng) NST”)
基線胎心率
110~160次/分
100~110次/分;>160 次/分鐘,<30 分鐘
胎兒心動過緩<100次/分;胎兒心動過速>160次/分,持續(xù)30分鐘以上。
基線變化
6-25 集/分鐘(適度變化);≤5集/分鐘(無變異和微小變異),持續(xù)時間<40分鐘
≤5次/分鐘,持續(xù)40-80分鐘
≤5次/分鐘,持續(xù)≥80分鐘;≥25次/分鐘,持續(xù)>10分鐘;正弦波
減速
無減速或偶有突變減速,持續(xù)<30秒
突變減速,持續(xù)30-60秒
變異減速,持續(xù)時間≥60秒;晚期減速
加速(≥32 周)
40分鐘以內(nèi):2次以上加速度超過15次/分,持續(xù)15秒
40分鐘內(nèi):15秒內(nèi)超過15次/分的加速度少于2次
80分鐘以上:15秒內(nèi)超過15次/分的加速度少于2次
(<32 周)
40分鐘以內(nèi):2次以上加速度超過10次/分,持續(xù)10秒
40分鐘內(nèi):10秒內(nèi)超過10次/分的加速度少于2次
80分鐘以上:10秒內(nèi)超過10次/分的加速度少于2次
處理
繼續(xù)跟進或進一步評估
需要進一步評估
復(fù)檢:胎兒狀況綜合評估;生化評分;及時終止妊娠
確認試驗:催產(chǎn)素激發(fā)試驗 (OCT)
◆測試原理: 誘發(fā)陣痛,用胎監(jiān)記錄胎心率變化,了解胎動過程中短暫缺氧時胎盤負荷變化,測量胎兒儲備能力。
◆胎動方法:靜脈滴注催產(chǎn)素;乳頭刺激法,隔著校服摩擦乳房2分鐘,直至胎動形成;分娩后自然胎動 (CST)。
◆OCT(CST)結(jié)果及處理:
I 類(陰性)- 正常 - 常規(guī)監(jiān)測
II 類(可疑)-不確定-密集監(jiān)測
Ⅲ類(陽性)-胎兒缺氧-病因治療-終止妊娠
CST/OCT 的評估和管理(美國婦產(chǎn)科學(xué)院,2009)
I類符合以下條件:基線胎心率110-160次/分,基線變化輕微孕婦手冊,無晚期減速和變減速,或無早期減速和加速意義:說明胎兒觀察時酸堿平衡正常,可常規(guī)使用。監(jiān)護,無需特殊措施
II類 除I類和III類胎心監(jiān)護外,其他情況均歸為II類。意義:目前尚無法解釋胎兒酸堿平衡無力的存在,但應(yīng)通過臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護等評估方法判斷胎兒是否缺氧,可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況
III類有兩種情況: 1. 基線胎心率無變化且有下列情況之一:反復(fù)遲發(fā)性減速、反復(fù)變異性減速、胎心率心動過緩(基線胎心率<110次/分) 2. 意義正弦波型:觀察時提示胎兒酸堿平衡失調(diào),即胎兒缺氧,應(yīng)立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧,包括改變胎位、給胎吸氧、停胎使用催產(chǎn)素、抑制引產(chǎn)、糾正嬰兒低血壓等措施,如果這些措施均無效,應(yīng)緊急終止妊娠
【胎兒生化評分(曼寧評分)】
總得分:
10-8分 無急性或慢性缺氧
8-6分可有急性或慢性缺氧
6-4分急性或慢性缺氧
4-2分急性缺氧伴慢性缺氧
曼寧評分(檢測胎兒缺氧和酸中毒)
指標 2分(正常) 0分(異常)
北標準時間(20 分鐘)
≥2次宮縮,胎心率加速,振幅≥15bpm,持續(xù)時間≥15s
<2 次收縮,胎心率加速,振幅 <15bpm,持續(xù)時間 <15s
呼吸練習(xí)(30分鐘)
≥1次,持續(xù)≥30s
無或持續(xù) <30 秒
胎動(30分鐘)
肢體動作≥3次(連續(xù)出現(xiàn)計1次)
≤2次四肢無運動或四肢完全伸展
肌肉緊張
≥1 次肢體伸展后恢復(fù)屈曲,手指張開并合攏
無活動,肢體完全伸展,伸展減少,部分恢復(fù)屈曲
羊水量
最大羊水暗區(qū)垂直Φ≥2cm
無或最大羊水池垂直Φ<2cm
【彩超—彩超】
◎監(jiān)測內(nèi)容:監(jiān)測胎兒臍動脈血流速度波形。
◎常用指標:S/D比。
◎正常值:S/D比應(yīng)隨妊娠減少而增加。
如果:孕晚期S/D>3——說明臍動脈血流阻力高,胎盤老化;
如果:當(dāng)舒張末期臍動脈無血流時孕婦手冊,表明胎兒將在1周內(nèi)死亡。
及時總結(jié):宮內(nèi)胎兒檢測方法及意義
基線胎兒心率 (FHR):110-160 次/分鐘基線變化:6-25 次/分鐘
胎兒心律的瞬時變化
>>加速:胎兒好 >>減速:早期減速(胎頭受壓)可變減速(臍帶受壓)晚期減速(胎盤功能障礙,胎兒宮內(nèi)窘迫)
非壓力測試 (NST)
>>有反應(yīng)型:胎兒好 >>可疑型:再做NST >>無反應(yīng)型:做OCT檢查
催產(chǎn)素激發(fā)試驗 (OCT/CST)
>>Ⅰ級(陰性):胎兒良好 >>Ⅱ級(可疑):重新觀察,或Manning評分 >>Ⅲ級(陽性):胎兒宮內(nèi)窘迫,立即終止妊娠
胎兒生化檢測(曼寧評分)
>>10-8分:無急性或慢性缺氧 >>8-6分:可能急性或慢性缺氧 >>6-4分:急性或慢性缺氧 >>4-2分:急性缺氧伴慢性缺氧
胎兒臍動脈超聲檢測S/D>3
正常值:S/D<3,越低越好 異常值:S/D>3,說明血流阻力高,胎盤老化
(2)胎盤功能檢查
1、胎動
>>是判斷胎兒在宮內(nèi)是否安全的主要臨床指標。
>> 當(dāng)胎盤過度活躍時,<10次/2小時。
2.嬰兒尿液中雌三醇的測定
定量測定:
正常值:24h尿>15mg
臨界值:10~15mg/24h尿
風(fēng)險值:24h尿<10mg
如果妊娠晚期多次測尿液雌三醇值<10mg,則說明胎盤功能低下。
隨機尿檢雌激素/肌酐(E/C)比值:>15為正常;10-15為警戒值;<10 是危險的。
3.嬰兒血漿游離雌三醇值的測定
>>足月妊娠血清E3值下限為:40mmol/L。
>> 如果<40mmol/L,說明胎盤功能低下。
4. 嬰兒血漿胎盤催乳素(HPL)值的測定
>>足月妊娠HPL值為4~11mg/L。
>>足月妊娠HPL < 4mg/L,或突然下降50%,提示胎盤功能低下。
5. 催產(chǎn)素挑戰(zhàn)試驗 (OCT)
>>NST測試-無反應(yīng)型-需要做OCT。
>>OCT 陰性 - 提示胎盤功能亢進。
(3)胎兒成熟度檢測
1、正確推斷懷孕周數(shù)。
2、用直尺測量恥骨上宮頸的寬度和頭圍,計算出胎兒的大小。
3、驗血:胎頭雙頂徑>8.5cm,說明胎兒成熟。
4.腹壁羊膜穿刺術(shù)抽取羊水,監(jiān)測以下項目:
>> 羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值:該值≥2,提示胎兒肺部已經(jīng)成熟。
>> 羊水泡沫試驗或?qū)嵶冊囼灒阂好嫔嫌型暾呐菽h(huán),說明胎兒肺部已經(jīng)成熟。
【高危嬰兒】胎兒出生后,出現(xiàn)下列情況之一的,為高危嬰兒:
①胎齡<37周,或≥42周;
②出生體重<2500g;
③巨嬰(≥4000g);
④出生后1分鐘Apgar評分≤4分;
⑤產(chǎn)時感染;
⑥ 高危產(chǎn)婦所生嬰兒;
⑦ 手術(shù)分娩(剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn));
⑧ 新生兒的兄弟姐妹在新生兒期死亡的;
⑨雙胞胎或多胎。
四、孕期營養(yǎng)、用藥及管理 (一)孕期用藥
【藥物對胎兒的影響】
1.著床前階段——藥物對胚胎和胎兒影響不大。
2、囊胚受孕后12周左右——是抗生素的“致畸期”,抗生素的毒性作用出現(xiàn)得越早,畸形就越嚴重。
3.妊娠12周至分娩——本藥致癌作用明顯降低,但對未分化器官(如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng))的影響仍然存在。
第九版教材更新資料:
①受精后2周內(nèi)(受精前后):藥物對胚胎的作用為“全部”或“無”;
②受精后3~8周:為胚胎器官分化發(fā)育階段,稱為“致畸高度敏感期”;
③受精后9周至足月:雖然致畸性降低,但對未分化器官(如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng))的影響依然存在,尤其是神經(jīng)系統(tǒng)。胎兒生長受限、低出生體重以及功能和行為異常也可能存在。
4.分娩——藥物殘留,影響寶寶。
分娩鎮(zhèn)痛時,不應(yīng)使用呼吸抑制作用強的阿片類和氯胺酮鎮(zhèn)痛藥。
哌替啶是分娩鎮(zhèn)痛常用的抗生素——因其鎮(zhèn)痛作用在2~3小時達到高峰,持續(xù)時間為4小時,所以最好在服藥后1小時或4小時內(nèi)讓胎兒娩出??股睾亢艿?。
【孕期服藥的基本原則】
①用藥必須有明確的適應(yīng)癥,避免不必要的用藥;
②根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇對胎兒有效且相對安全的抗生素;
③應(yīng)選擇單獨用藥,避免聯(lián)合用藥;
④應(yīng)選用相對陽性推論的抗生素(老藥),避免使用尚未確定對胎兒有不良影響的較新抗生素;
⑤嚴格控制用藥劑量(最小有效劑量)和療程,注意及時停藥;
⑥ 妊娠早期如條件允許,盡量推遲至妊娠中晚期服藥。
注意:生病時切勿濫用或使用!
(二)孕婦管理
1.孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健五級管理
我國實行孕產(chǎn)婦分工,完善互診轉(zhuǎn)診制度——高危孕婦及早發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)至上級門診進行監(jiān)測和治療。
>> 我國各城市舉辦的診所有市、區(qū)、街道五個級別的分工。
>>婦幼保健機構(gòu)五級分工——市、區(qū)、基層衛(wèi)生院。
>>農(nóng)村五級分工——縣醫(yī)院、南縣婦幼保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村婦幼保健員。
2.系統(tǒng)的孕婦保健指南
◆建書時間:從確診早孕開始,建立系統(tǒng)的孕婦保健指南,管理至產(chǎn)褥期結(jié)束(產(chǎn)后至少6周)。
◆記錄內(nèi)容:手冊應(yīng)記錄每次產(chǎn)前檢查的結(jié)果及處理情況;醫(yī)院引產(chǎn)和產(chǎn)后妊娠及嬰兒狀況;產(chǎn)后訪問。
◆人工管理:入院引產(chǎn)時須交保健導(dǎo),出院時交孕婦導(dǎo),由產(chǎn)婦交給產(chǎn)婦。產(chǎn)后回訪居住地基層醫(yī)療機構(gòu)(共3次,出院后3天內(nèi)和產(chǎn)后14天內(nèi)),28日)。走訪結(jié)束后,收集健康指南,送縣區(qū)婦幼保健院進行詳細統(tǒng)計分析。
3. 高危妊娠篩查、監(jiān)測和管理
通過系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查,盡早篩查出有高危因素的寶寶,盡早治療——改善“三高率”,降低“三死率”。
◆提高高危妊娠管理“三率”——高危妊娠檢出率、高危妊娠隨訪率、高危妊娠入院率。
◆降低圍產(chǎn)期“三率”——孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、病殘兒童出生率。